الحمى الرثوية (أو الحمى الروماتزمية) مرض التهابي يحدث بعد اصابة الإنسان بالتهاب اللوزتين ناتج من عدوى بكتيريا مكورة سبحية من المجموعة أ
نتيجة لردة فعل الجهاز المناعي ضد هذه البكتريا فيبدا الجسم المضاد يستهدف
عضلة القلب والمفاصل لوجود تشابه في التركيب بين البكتريا وهذه الأنسجة.
الآعراض:
تظهر الآعراض عادة بين سن 5-15 سنة
-التهاب المفاصل وخاصة رسغ القدم والركبتين ورسغا الذراعين والكوعين وتصبح المفاصل المصابة متورمة وساخنة وتسبب الألم للمصاب حينما تلمس أو تحرك.
-حدوث التهاب في كل أنسجة القلب مما يؤدي إلى التشوه الوظيفي في كل من عضلة القلب وصماماته خصوصا الصمام التاجي والصمام الأبهري الذي يؤدي لصعوبه في التنفس وزياده ضربات القلب.
- طفح جلدي واحمرار
- وبعض الحركات اللاراديه في اليدين والوجه
تعتبر الحمى الرثوية بشكل عام من أمراض النسيج الضام أو كداء وعائي كولاجيني , المميز لهذا المرض هو تخرب ألياف الكولاجين و هي المادة الأساسية المُكونة لأغلب الأنسجة في الجسم و هذا الداء يحدث بعد إصابة حديثة ببكتيريا العقديات الحالة للدم زمرة أ Hemolytic Streptococci Group A ( سوف نرمز للبكتيريا في الموضوع ب GAS و المرض ب RF) في البلعوم أو اللوز حصراً , و بآلية مناعية (تكوين أضداد مناعية في الجسم ضد البكتيريا تهاجم الأنسجة) و ليس بالجرثوم نفسه.
صورة مجهرية لعقديات GAS بعد صبغها بصبغة جرام Gram Stain , و هي
عبارة عن كُريات بنفسجية اللون ملتحمة مع بعضها بشكل الخيط(السهم).
الهجمة الأولى للحمى الرثوية تظهر بين عمر 6 - 15 و نادراً تحت سن 5 سنوات.
تزداد الإصابة في المناطق المزدحمة (عنابر العسكريين و المدارس ) , و هي تُصيب الذكور و الإناث بالتساوي.
استمرار الإلتهاب لفترة أطول يزيد إحتمال الإصابة ب RF و بالعكس إستئصال الجرثوم مبكراً ينقص نسبة حدوث المرض , كما أن حدوث الداء لا يكون إلا عند نسبة ضئيلة من المرضى الذين يتعرضون لإلتهاب بلعوم أو لوز ب GAS و تزداد هذه النسبة بالجائحات (وباء - إنتشار المرض ) لتصل إلى 3% .
إمــراضــيــة Pathogenesis RF
الفترة الحادة من RF تتميز بإرتكاسات (تفاعلات) التهابية للنسيج الضام و تأخذ شكل إلتهاب أوعية مُعمم (عام) يُصيب الأوعية الدموية الصغيرة مع وجود مظاهر خثرية (تجلطات , تكون جلطات في الأوعية الدموية) تؤدي بالنهاية إلى تخرب هذه الأنسجة.
أعـــراض و عــلامــات الــمــرض Clinical Features
1) إلتهاب القلب Pan Carditis
يُشاهد عند 50% من مرضى RF و يُصيب كل طبقات القلب من الشقاف (الطبقة الداخلية للقلب Endocardium) حتى التامور (الطبقة الخارجية للقلب Pericardium) Pan Carditis و الشائع هو إلتهاب دسامات (صمامات) القلب و أكثرها إصابة الصمام التاجي Mitral Valve و الصمام الأبهري Aortic Valve .
و التشخيص الأكيد يكون بعمل سونار للقلب EchoCardiogram و الذي يظهر عدم كفاءة (عمل) الصمام بشكل صحيح.
صورة أشعة صدر لمريض RF , لاحظ تضخم القلب (ظل القلب محدد بكلمة القلب و الخطين)
نتيجة التهاب القلب Pan-Carditis.
الحمى الرثوية هي أكثر أسباب حدوث قصور الصمام التاجي Mitral Valave Regurgitation و تضيق الصمام التاجي Mitral Valave Stenosis .
رسم توضيحي لمقطع للقلب و صماماته.
يُشكل حتى 70% من مرضى RF , و هو إلتهاب مفاصل مُتنقل Migratory Polyarthritis (ينتقل من مفصل لآخر) يُصيب المفاصل الكبيرة مثل (الركبة - المرفق - الرسغ - عنق القدم) ,يتورم المفصل و يكون الجلد فوق المفصل أحمر اللون , حار , مؤلم و لا يستطيع المريض تحريكه , و المميز لإلتهاب المفاصل هذا هو أنه يستجيب بسرعة للأسبرين (خلال 48 ساعة) و إذا لم يستجب للأسبرين بسرعة يجب وضع التشخيص موضع الشك.
3)داء الرقص Chorea
يُصيب 20% من مرضى RF و يظهر بعد 3 أشهر أو أكثر من بدء الإصابة الحديثة ب GAS , و مع ذلك قد يكون التظاهر (العرض) الوحيد للحمى الرثوية. و يكون بحركات غير هادفة و غير إرادية (لا إرادية) مع ضعف و عدم تناسق عضلي و عدم استقرار عاطفي و يُسمى برقص سيدينهام Sydenham's Chorea , و أكثر ما يظهر بحالة اليقظة و قد يغيب تماماً أثناء النوم .
أكثر العضلات إصابة هي عضلات الوجه و الأطراف و الكلام قد يصبح انفجاري.
4)الحمامى الهامشية Erythema Marginatum
تُشاهد عند 5% من مرضى RF و هي عبارة عن طفح جلدي أحمر لطاخي غير حاك مع مراكز شاحبة و مُحيط مدور ثعباني يُشاهد بشكل أساسي بالجذع و جذور الأطراف , لا تظهر بالوجه و قد تُحرض بالحرارة (تزداد بالجو الحار).
الحمامى الهامشية Erythema Marginatum في مريض مُصاب ب RF.
يُشاهد عند 2 - 3 % من مرضى RF , و هي عقيدات قاسية غير مؤلمة متحركة تقيس من 0,5 - 2 سم و غالباً تظهر عند المرضى الذين لديهم إلتهاب قلب و تكون على السطوح الباسطة للمفاصل ( المرفق , الركبة , الرسغ الناحية القفوية).
6)الموجودات السريرية
الحمى (ارتفاع درجة حرارة الجسم) , ألم في البطن , فقد الشهية و آلام المفاصل.
الــتــشــخــيـــص Diagnosis
يعتمد التشخيص على معايير جونز Jones 1944 و التي عُدلت فيما بعد و تتكون من معايير كبرى و معايير صغرى
1)الـمـعـايـيـر الـكـبـرى
2)الـمـعـايـيـر الـصــغـــرى
احتمال التشخيص يكون بوجود
الـــعــــلاج
الـــوقـــايـــة
الآعراض:
تظهر الآعراض عادة بين سن 5-15 سنة
-التهاب المفاصل وخاصة رسغ القدم والركبتين ورسغا الذراعين والكوعين وتصبح المفاصل المصابة متورمة وساخنة وتسبب الألم للمصاب حينما تلمس أو تحرك.
-حدوث التهاب في كل أنسجة القلب مما يؤدي إلى التشوه الوظيفي في كل من عضلة القلب وصماماته خصوصا الصمام التاجي والصمام الأبهري الذي يؤدي لصعوبه في التنفس وزياده ضربات القلب.
- طفح جلدي واحمرار
- وبعض الحركات اللاراديه في اليدين والوجه
تعتبر الحمى الرثوية بشكل عام من أمراض النسيج الضام أو كداء وعائي كولاجيني , المميز لهذا المرض هو تخرب ألياف الكولاجين و هي المادة الأساسية المُكونة لأغلب الأنسجة في الجسم و هذا الداء يحدث بعد إصابة حديثة ببكتيريا العقديات الحالة للدم زمرة أ Hemolytic Streptococci Group A ( سوف نرمز للبكتيريا في الموضوع ب GAS و المرض ب RF) في البلعوم أو اللوز حصراً , و بآلية مناعية (تكوين أضداد مناعية في الجسم ضد البكتيريا تهاجم الأنسجة) و ليس بالجرثوم نفسه.
عبارة عن كُريات بنفسجية اللون ملتحمة مع بعضها بشكل الخيط(السهم).
كانت
نسبة الإصابة بهذا الداء عالية جداً ثم انخفضت , فمثلاً في الولايات
الأمريكية المتحدة بين عام 1935 إلى 1960 كانت تُصيب ( 100 فرد بكل 100,000
نسمة ) و إنخفضت ل ( 2 بكل 100,000 نسمة ) في عام 1989 , و ذلك لتحسن
الظروف المعيشية بالدرجة الأولى , و مع ذلك ما يزال هذا الداء يُشكل مشكلة
كبيرة في دول العالم الثالث.
الهجمة الأولى للحمى الرثوية تظهر بين عمر 6 - 15 و نادراً تحت سن 5 سنوات.
تزداد الإصابة في المناطق المزدحمة (عنابر العسكريين و المدارس ) , و هي تُصيب الذكور و الإناث بالتساوي.
استمرار الإلتهاب لفترة أطول يزيد إحتمال الإصابة ب RF و بالعكس إستئصال الجرثوم مبكراً ينقص نسبة حدوث المرض , كما أن حدوث الداء لا يكون إلا عند نسبة ضئيلة من المرضى الذين يتعرضون لإلتهاب بلعوم أو لوز ب GAS و تزداد هذه النسبة بالجائحات (وباء - إنتشار المرض ) لتصل إلى 3% .
إمــراضــيــة Pathogenesis RF
الفترة الحادة من RF تتميز بإرتكاسات (تفاعلات) التهابية للنسيج الضام و تأخذ شكل إلتهاب أوعية مُعمم (عام) يُصيب الأوعية الدموية الصغيرة مع وجود مظاهر خثرية (تجلطات , تكون جلطات في الأوعية الدموية) تؤدي بالنهاية إلى تخرب هذه الأنسجة.
أعـــراض و عــلامــات الــمــرض Clinical Features
1) إلتهاب القلب Pan Carditis
يُشاهد عند 50% من مرضى RF و يُصيب كل طبقات القلب من الشقاف (الطبقة الداخلية للقلب Endocardium) حتى التامور (الطبقة الخارجية للقلب Pericardium) Pan Carditis و الشائع هو إلتهاب دسامات (صمامات) القلب و أكثرها إصابة الصمام التاجي Mitral Valve و الصمام الأبهري Aortic Valve .
و التشخيص الأكيد يكون بعمل سونار للقلب EchoCardiogram و الذي يظهر عدم كفاءة (عمل) الصمام بشكل صحيح.
صورة أشعة صدر لمريض RF , لاحظ تضخم القلب (ظل القلب محدد بكلمة القلب و الخطين)
نتيجة التهاب القلب Pan-Carditis.
الحمى الرثوية هي أكثر أسباب حدوث قصور الصمام التاجي Mitral Valave Regurgitation و تضيق الصمام التاجي Mitral Valave Stenosis .
2) إلتهاب المفاصل العديد Polyarthritis
يُشكل حتى 70% من مرضى RF , و هو إلتهاب مفاصل مُتنقل Migratory Polyarthritis (ينتقل من مفصل لآخر) يُصيب المفاصل الكبيرة مثل (الركبة - المرفق - الرسغ - عنق القدم) ,يتورم المفصل و يكون الجلد فوق المفصل أحمر اللون , حار , مؤلم و لا يستطيع المريض تحريكه , و المميز لإلتهاب المفاصل هذا هو أنه يستجيب بسرعة للأسبرين (خلال 48 ساعة) و إذا لم يستجب للأسبرين بسرعة يجب وضع التشخيص موضع الشك.
3)داء الرقص Chorea
يُصيب 20% من مرضى RF و يظهر بعد 3 أشهر أو أكثر من بدء الإصابة الحديثة ب GAS , و مع ذلك قد يكون التظاهر (العرض) الوحيد للحمى الرثوية. و يكون بحركات غير هادفة و غير إرادية (لا إرادية) مع ضعف و عدم تناسق عضلي و عدم استقرار عاطفي و يُسمى برقص سيدينهام Sydenham's Chorea , و أكثر ما يظهر بحالة اليقظة و قد يغيب تماماً أثناء النوم .
أكثر العضلات إصابة هي عضلات الوجه و الأطراف و الكلام قد يصبح انفجاري.
4)الحمامى الهامشية Erythema Marginatum
تُشاهد عند 5% من مرضى RF و هي عبارة عن طفح جلدي أحمر لطاخي غير حاك مع مراكز شاحبة و مُحيط مدور ثعباني يُشاهد بشكل أساسي بالجذع و جذور الأطراف , لا تظهر بالوجه و قد تُحرض بالحرارة (تزداد بالجو الحار).
5)العقيدات تحت الجلد Subcutaneous Rheumatic Nodules
يُشاهد عند 2 - 3 % من مرضى RF , و هي عقيدات قاسية غير مؤلمة متحركة تقيس من 0,5 - 2 سم و غالباً تظهر عند المرضى الذين لديهم إلتهاب قلب و تكون على السطوح الباسطة للمفاصل ( المرفق , الركبة , الرسغ الناحية القفوية).
6)الموجودات السريرية
الحمى (ارتفاع درجة حرارة الجسم) , ألم في البطن , فقد الشهية و آلام المفاصل.
الــتــشــخــيـــص Diagnosis
يعتمد التشخيص على معايير جونز Jones 1944 و التي عُدلت فيما بعد و تتكون من معايير كبرى و معايير صغرى
1)الـمـعـايـيـر الـكـبـرى
2)الـمـعـايـيـر الـصــغـــرى
- سريرية - آلام مفصلية.
- حُمى (إرتفاع درجة الحرارة). - مخبرية - إرتفاع تفاعلات الطور الحاد وهي سرعة ترسيب الدم ESR و البروتين الإرتكاسي سي CRP.
- تطاول مسافة P-R على رسم القلب (تخطيط القلب) ECG.
احتمال التشخيص يكون بوجود
- معيارين كبيرين.
أو - معيار كبير مع معيارين صغيرين.
الـــعــــلاج
- يجب أن يقبل المريض بالمستشفى مع راحة تامة و يُسمح له بالغود إلى عمله (أو النشاط) عندما تعود تفاعلات الطور الحاد إلى الطبيعي.
- كل المرضى يتم اعطائهم البنسلين Penicillin لمدة عشرة أيام , و في حال وجود حساسية البنسلين عند المريض يُعطى الأريثرومايسين Erythromycin .
- المرضى مع إصابة قلبية خفيفة أو بدون إلتهاب قلب , يكون العلاج بالسليسيلات (الأسبرين) , و الجرعة تكون 100 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم مُقسمة على 4 - 5 جرعات و يستمر العلاج لمدة شهر.
- المرضى مع إصابة قلبية مهمة (إلتهاب تامور أو قصور قلب احتقاني Congestive Heart failure ) , هنا يُعطى المريض عقار الكورتيزون بجرعة 1 - 2 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم , و يستمر العلاج لمدة 2 - 3 شهور و تُخفض الجرعة بشكل تدريجي. بعض الأطباء يضيفون الأسبرين بجرعة 75 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم عند البدء بتخفيض الكورتيزون و هذا فعلياً يخفف من حدوث إنتكاس للمرض.
الـــوقـــايـــة
دكتور هيثم علي شاش - أخصائي أمراض باطنية و قلب - طرطوس - الجمهورية العربية السورية
- الوقاية الأولية :
تعتمد على الوقاية من حدوث الهجمات الأولية للحمى الرثوية و ذلك بمعالجة إلتهاب البلعوم و اللوز بالعقديات الحالة للدم زمرة أ GAS , و لتحقيق ذلك توجد عدة أنظمة علاجية- بنزاثين بنسيلين جي Benzathine Penicillin G 600,000 وحدة للشخص الذي وزنه أقل من 27 كيلوجرام و 1200,000 وحدة للذين وزنهم أكبر من 27 كيلوجرام , بالعضل مرة واحدة فقط.
- بنسلين في عن طريق الفم Penicillin V و الجرعة 250 مليجرام 2 - 3 مرات يومياً للأطفال و 500 مليجرام 2 - 3 مرات يومياً للبالغين.
- الأريثرومايسين Erythromycin 40 مليجرام لكل كيلوجرام في اليوم 2 - 4 مرات يومياً و خصوصاً للأشخاص الذين لديهم حساسية من البنسلين و أعلى جرعة ممكن اعطائها هي 1 جرام لكل كيلوجرام في اليوم.
- ممكن استخدام الأموكسيسيلين Amoxycillin بدل البنسلين و لكن ليس له أية أفضلية, و كذلك ممكن استخدام آزيثرومايسين Azithromycin بجرعة 500 مليجرام أول يوم و من ثم 250 مليجرام يومياً لمدة 4 أيام.
- الوقاية الثانوية :
أي إلتهاب بلعوم ب GAS يُشكل خطورة كبرى للمرضى الذين لديهم إصابة (هجمة) سابقة ب RF , حيث يكون لديهم إحتمال كبير بالإصابة بهجمة جديدة ب RF و حتى الإنتان (الإلتهاب) الغير عرضي ب GAS (التهاب لا يسبب أعراض لدى المريض) , لهذا السبب يجب المعالجة الوقائية المستمرة المضادة لهذه العقديات.
الوقاية المستمرة منصوح بها عند المرضى مع:
1) تاريخ مرضي صريح للإصابة ب RF , أو رقص سيدينهام لوحده.
2) مرض قلب رثوي صريح (إصابة أحد صمامات القلب و وجود خلل في عمله).
تبدأ المعالجة الوقائية مباشرة بعد إنتهاء العلاج الأولي , و لوحظ بأن إنتكاس المرض يزيد مع زيادة هجمات RF و قصر الفترة بينهما و تخف عندما تتباعد الهجمات.
الأدوية المُستخدمة في الوقاية الثانوية :
- بنزاثين بنسيلين جي Benzathine Penicillin G 1200,000 وحدة حقنة بالعضل كل 3 - 4 أسابيع.
في فرنسا يُعطون 2400,000 وحدة حقنة بالعضل كل أسبوعين. - بنسلين في عن طريق الفم Penicillin V و الجرعة 250 مليجرام 2مرتين يومياً .
- الأريثرومايسين Erythromycin 250 مليجرام مرتين يومياً و خصوصاً للأشخاص الذين لديهم حساسية من البنسلين .
- سلفاديازين Sulfadiazine عن طريق الفم بجرعة 0,5 جرام لكل كيلوجرام في اليوم لمن وزنهم أقل من 27 كيلوجرام و 1 جرام لكل كيلوجرام في اليوم لمن وزنهم أكبر من 27 كيلوجرام , و خاصة لمن لديهم حساسية من البنسلين.
- بنزاثين بنسيلين جي Benzathine Penicillin G 1200,000 وحدة حقنة بالعضل كل 3 - 4 أسابيع.
- فترة المعالجة الوقائية :
- مرضى RF الذين لديهم إلتهاب قلب مع خلل في أحد صمامات القلب , يستمر العلاج الوقائي على الأقل عشر (10) سنوات بعد آخر هجمة أو حتى سن الأربعين (40) و أحياناً مدى الحياة.
- مرضى RF الذين لديهم إلتهاب قلب بدون خلل في أحد صمامات القلب , يستمر العلاج الوقائي عشر
(10) سنوات أو حتى يتجاوز سن الطفولة. - مرضى RF بدون إصابة قلبية , يستمر العلاج الوقائي خمس (5) سنوات أو حتى سن 21 مهما كانت مدة العلاج.
- التهاب القلب Pan Carditis.
- التهاب المفاصل Arthritis.
- داء الرقص Chorea.
- حمامى هامشية Erythemia Marginatum.
- العقيدات تحت الجلد Subcutaneous Rheumatic Nodules.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق